FKT s.r.l.

Consenso informato

Consenso informato Rev. 02 del 26/06/2022

In data ___________________ il sottoscritto _______________________________________________________________________
dichiara:
1) di aver comunicato il proprio stato di salute (CCA all.) ed i farmaci assunti al dott/ssa _____________________________________
e s’impegna ad informarlo/a di eventuali loro variazioni.
2) che questi mi ha informato sulle finalità del trattamento, controindicazioni, cautele ed eventuali effetti indesiderati delle cure,e delle conseguenze derivanti da mancata esecuzione di tale trattamento
3) che vuole / non vuole essere informato del proprio stato di salute.
–  Acconsente che possano partecipare al percorso di cura specialisti e/o tirocinanti in formazione   in maniera proporzionale alle
competenze acquisite

 

Indica ____________________________________________ come persona indicata per eventuali comunicazioni sulla propria salute.

TERAPIE

CONTROINDICAZIONI e CAUTELE

MAGNETOTERAPIA

 

Pace Maker ed infusori; Gravidanza; Neoplasie attive: flebiti e trombosi sottostanti.
Patologie infettive ed infiammatorie sistemiche attive nella zona da trattare (RCU etc) Presenza di mezzi di sintesi metallici sottostanti per effetto termico
CAUTELA: da valutare la sede in caso di FA

LASERTERAPIA – HILT

 

Pace Maker ed infusori se si trattano zone molto vicine all’apparecchio, Gravidanza,
flebiti e TVP in fase acuta nella zona da trattare; CAUTELA Patologie oncologiche attive

ELETTROTERAPIA

TENS, IONOFORESI, ELETTROSTIMOLAZIONE,
DIADYNAMIC, ULTRASUONI

Pace Maker ed infusori in base alla loro tipologia, specialmente se in zone prossime; Gravidanza, Epilessia, cute non integra, flebopatie acute e TVP nella zona da trattare;
-IONOFORESI Allergia al farmaco
-ELETTROSTIMOLAZIONE: sconsigliata corrente Kotz nelle lesioni SNC (ictus, TCE, SM, MdP etc), nelle lesioni del SNP (es esito di polio )
CAUTELA:da evitare area C-D e cingolo SO in caso di FA

IPERTERMIA

Pace Maker ed infusori specialmente se in zone prossime alla sede, Gravidanza; Neoplasie attive, Mezzi di sintesi sottostanti la zona trattata, cute non integra, Patologie infettive ed infiammatorie sistemiche attive nella zona da trattare (RCU etc) Flebopatie e TVP acute
CAUTELE: da valutare la sede in caso di FA, ridurre la temperatura in caso TAO, ed ematomi recenti.

MASSOTERAPIA

Cute non integra, Ematomi recenti, flebopatie acute,TVP e lesioni muscolari acute nella zona da trattare

RIEDUCAZIONE MOTORIA POSTURALE

Trombosi Venosa Profonda in atto; Fratture e lussazioni instabili, grave osteoporosi, processi infettivi o tumorali, stati di

MOBILIZZAZIONI MANIPOLAZIONE

Lesioni traumatiche osteo-muscolari e fasciali recenti, dalla presenza di grave osteoporosi, processi infettivi o tumorali, da stati di labilità pressoria.

DIATERMIA (Tecarterapia)

Pace Maker e neurostimolatori specialmente se in zone prossime alla sede;Gravidanza, Neoplasie attive; flebiti, tromboflebiti e cute lesa
CAUTELE: da evitare area C-D e cingolo SO in caso di FA; ipotermia nella fase capacitiva in caso di TAO

ONDE D’URTO RADIALI

Neoplasie, patologie vascolari in fase attiva nelle zone da trattare, Cute non integra con flogosi attiva, Gravidanza, epilessia
CAUTELE: Portatori di mezzi attivi impiantabili (es PMK), portatori di protesi di recente impianto (evitare le zone immediatamente sovrastanti)

EFFETTI INDESIDERATI
Comparsa e/o aumento del dolore, tumefazione articolare, arrossamento cutaneo alterazioni pressorie, del ritmo cardiaco di cui è necessario informare immediatamente il terapista ed il medico del Presidio

□  SI → PUO’ FARE LA TERAPIA     

□  NO → NON PUO’ FARE LA TERAPIA

NOTE DEL MEDICO:                                                                                                                                                                                                                                      

Il sottoscritto acconsente pertanto al trattamento e concorda che tale consenso resti valido salvo esplicita revoca o nuova emissione in seguito ad una variazione sostanziale del proprio stato di salute

Medico

Paziente